Atención primaria en España: una paradoja antrópica autodestructiva

Los autores muestran evidencias de varias paradojas. Uno de de los indicadores para seguir la Covid-19, la búsqueda de la normalidad frente al cansancio. Exponen críticamente el futuro de la Sanidad Pública, centrando su presente preocupación en la Atención Primaria, el primer puente para entrar en el Sistema Nacional de Salud y que manifiesta señales evidentes de empeoramiento.

Tal situación coincide con la interesante evolución de la medicina contemporánea hacia una medicina de precisión. Esta paradoja antrópica es tan preocupante que se puede considerar potencialmente contra-evolutiva, con el consiguiente riesgo de una autodestrucción.

Por Emilio Muñoz, Víctor Ladero y Jesús Rey Rocha:

Contexto

Las encuestas sobre la confianza de los españoles en las instituciones han experimentado cambios notables en este primer cuarto del siglo XXI. En sus principios, se publicaban con frecuencia en periódicos de tirada nacional e incluso se seguía la pauta en las encuestas sobre percepción de la ciencia de la Fundación Española para la Ciencia y la Tecnología (FECYT). En ambos casos destacaban la sanidad y la salud como institución y bien mejor apreciados, y los médicos entre las profesiones. A partir de la crisis económica de 2007-2008, solo la Organización de Consumidores (OCU) mantiene una cierta constancia. La última encuesta, realizada en octubre de 2021[1],revela un aumento de la desconfianza institucional, aunque el Sistema Público de Salud ocupa el primer lugar.

La complicada y demoledora pandemia de la covid-19 no ha hecho más que confirmar estas apreciaciones bajo la perspectiva de las emociones, como fue palpable en las primeras oleadas de la enfermedad, durante las que brillaron la calidad, la dedicación y, en esencia, la humanidad del personal sanitario. La ciudadanía mostró su agradecimiento con aplausos solidarios durante lo peor del confinamiento, en unos momentos de angustia y desconcierto de todo el personal de los hospitales y de modo especial de las plantillas de las unidades de cuidados intensivos (UCI). De hecho, los ingresos en ellas y las muertes fueron los indicadores que causaban mayor preocupación, miedo e incertidumbre -como rasgos emocionales- aunque fueran las cifras de contagios por habitante las que dirigían la estrategia de las políticas de salud pública y la comunicación para gestionar tales estrategias. En un primer salto a lo paradójico, aquellos indicadores, y no estos últimos, son los que se usan en la primavera de 2022, cuando la covid-19 se considera controlada[2] .

Estamos en una paradoja: cansancio y búsqueda de normalidad

Estos efectos señalan a contradicciones y son una primera indicación de que nos enfrentamos a una paradoja antrópica. Hemos acuñado este concepto para valorar la complejidad y permitir reflexiones respecto a las situaciones de las instituciones y los individuos en estos momentos de la historia[3].

Esta situación general ha marcado y enmarcado, a pesar de todos los datos demoscópicos enunciados y del entusiasmo popular de reconocimiento en los primeros momentos de la pandemia de la covid-19, una recuperación hacia la normalidad sanitaria que no responde a la que debería ser. Este deber requeriría retrotraerse a antes de la crisis económica. Pero -en un nuevo salto en el mar contradictorio de las paradojas- parece que para las políticas y los políticos no hay que asociar normalidad a lo que existía antes de la pandemia, y tampoco parece que esta disfunción del sistema preocupe con la misma densidad a la población española. Sin embargo, sí afecta, y con gran intensidad, a colectivos específicos y a la vez diversos, a los profesionales sanitarios de todos los estamentos y a los pacientes dependientes de la sanidad pública, esencialmente aquellos que tienen que atravesar el primer puente, la atención primaria, para entrar en lo que ha sido la gran baza de los hospitales -la apuesta política por los mega hospitales ya estuvo presente en los tiempos del tardofranquismo- para intervenciones cruciales y necesarias. Como veremos a continuación, esta trayectoria de éxito con secuelas positivas indudables ya las tuvo que modular la Transición española[4] a la democracia con la ley General de Sanidad de 1986 [5] y que desgraciadamente se colapsó con los cuarenta años de pesadillas a partir de 1989, con una globalización mal entendida y quizás aún peor gestionada por una visión capitalista extractiva que explotó en burbujas con la crisis financiera y la depresión de 2007-2013 [6],[7].

El futuro de la Sanidad Pública

Este es el tema que centra el número de abril de 2022 de la revista Temas para el Debate y que se construye sobre el armazón del debate habitual cuyo editorial se desarrolla bajo el título «Renovar y reforzar la sanidad pública. Una emergencia para España»[8]. Además del editorial, cuenta con siete contribuciones que, a lo largo de las páginas 13 a 39, desgranan temas tan significativos como la situación de la sanidad pública tras la pandemia y los retos que se afrontan[9];el balance desde la Ley General de Sanidad hasta hoy con la brecha de la desigualdad sanitaria en el Sistema Nacional de Salud (SNS)[10]; las enseñanzas de la covid-19 en ámbitos tan importantes como la atención primaria[11]; la apuesta por una nueva política de personal en el SNS para gestionar y retener el talento de los profesionales sanitarios[12]; la investigación, joya del Instituto de Salud Carlos III en tanto que promotor de la investigación biomédica española, analizada desde la perspectiva del SNS y con la mirada puesta en la relación con el sector empresarial[13]; y la visión de las políticas, que se trata en los dos últimos artículos: uno sobre la arquitectura institucional necesaria para el SNS tras la covid-19 y en sintonía con el siglo XXI[14]; y otro en el que su autora diseña la Salud pública con el objetivo de prevenir y gestionar futuras pandemias[15].

El editorial se revela como una pieza básica para el futuro de la asistencia sanitaria en nuestro país, según principios constitucionales, hasta el punto de que podría convertirse en manifiesto reflexivo. Recogemos algunas frases de dicho editorial: «La pandemia ha golpeado a una sanidad pública con una atención primaria deteriorada[…] El Sistema Nacional de Salud (SNS) tiene una cobertura universal y un mandato jurídico que condiciona su orientación hacia la equidad y hacia la corrección de las desigualdades en salud[…] Con la Ley General de Sanidad de 1986… la sanidad pública ha desarrollado una historia de éxito, aun cuando los recortes de 2012 y el aplazamiento de las reformas necesarias han condicionado un deterioro paulatino de la calidad asistencial, de la cohesión y de la equidad».

Esta situación no ha sido corregida o afrontada por planes integrales, por una dotación presupuestaria suficiente, ni por un cambio para mejorar la coordinación y gobernanza, que en el caso de la atención primaria condiciona la percepción de desigualdades entre distintas Comunidades Autónomas.

El caso de la atención primaria en España[16]

La aseveración final del apartado anterior se suele debatir con los datos suministrados por la Estadística de Gasto Sanitario, elaborada por el Ministerio responsable y cuya última edición disponible en internet corresponde al año 2020[17]. A continuación, se ofrece un resumen de los datos generalistas: el gasto sanitario público se elevó a 83.811 millones de euros, lo que representa el 7,5 por ciento del producto interior bruto (PIB) mientras que el gasto por habitante asciende a 1.770 euros. Con este dato, se analizan las diferencias entre Comunidades Autónomas, en las que el País Vasco ocupa el liderazgo con 1.948 euros por habitante, seguido por Asturias (1.892), Castilla y León (1.863) y Navarra (1.856), en tanto que por la parte baja se sitúan Andalucía (1.398) y la Comunidad de Madrid (1.491).

Sin embargo, estos datos ya no sirven para comparar la situación de la atención primaria, puesto que hay otros hechos, como son las continuas manifestaciones de protesta que promueven los profesionales sanitarios y los pacientes, en una alianza muy importante para el análisis; tales manifestaciones se están dando tanto en el País Vasco y Asturias como en la Comunidad de Madrid.

Es quizás el momento de recordar el trabajo, realizado por este grupo de investigación, que se publicó en plena covid-19, y en el que se declaraba que no todos los datos son iguales, resaltando la importancia del contexto[18]. Sin embargo, la coincidencia de la redacción del presente artículo con la celebración del día de la atención primaria, ha facilitado escuchar, de modo repetitivo, en boletines de noticias en la radio, avances acerca del Informe sobre la situación del sector sanitario en España, en el que se menciona que Madrid es la Comunidad con menor gasto sanitario por habitante (150 euros), dato que se contrapone con los 270 de Extremadura. Asimismo, se ha documentado recientemente que la atención primaria colapsó en Madrid durante la Navidad de 2021[19].

En cualquier caso, la compleja situación de la atención primaria en el SNS ha alcanzado la categoría de problema nacional, como se ha denunciado, por ejemplo, en un artículo aparecido en The Conversation el 3 de marzo de 2022[20], y que cuenta con un documento que analiza el deterioro de dicho sector y ofrece propuestas para superar tal situación, presentado por Comisiones Obreras y al que se han adherido 50 asociaciones y entidades[21].

De lo expuesto, parece razonable apuntar que estamos ante una situación de paradoja antrópica para explicar la situación de la atención primaria en España. Este señalamiento se formula ante las contradicciones flagrantes en que se encuentra un sector apreciado y apoyado por una alianza social de profesionales y pacientes, incluso de la ciudadanía responsable, y la escasa atención prestada por los responsables políticos, de forma que en contra del discurso político que decía que había que salir mejor de la pandemia, esa circunstancia no se da en dicho sector del SNS, ya que ha empeorado manifiestamente.

Con el fin de profundizar en la validez de dicho análisis es útil ofrecer un breve relato sobre la evolución de la medicina contemporánea.

Evolución de la medicina en el siglo XXI-Hacia una medicina de precisión

Se asienta en tres conceptos que surgen a partir de finales del siglo XX y que evolucionan durante el siglo XXI: medicina basada en la evidencia (MBE), medicina traslacional (MT) y medicina personalizada (MP).

La MBE se ha definido como el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia científica posible para tomar decisiones sobre los pacientes; en suma, se persigue acercar la investigación clínica a la práctica médica[22].

La MT tiene como objetivo la traslación de la investigación básica en aplicaciones clínicas que impacten en la salud de los enfermos[23]. La Sociedad Europea de Medicina Traslacional la define como «una rama interdisciplinaria del campo biomédico apoyada por tres pilares principales: la poyata del laboratorio, la cama del paciente y la comunidad». Es decir, el trabajo de investigación en el laboratorio, la práctica clínica y la comunidad.

La MP es una apuesta estratégica en el desarrollo de la aplicación de medicamentos, que responde a lo que en la práctica médica se ha venido definiendo en las últimas décadas, en relación con los conceptos anteriores, como ‘medicina basada en la evidencia’.

Esta forma de abordar el tratamiento de la enfermedad se asienta sobre la base del conocimiento científico y técnico que conduce, por un lado, al conocimiento molecular de las enfermedades, y por otro, a la caracterización en términos bioquímicos y genéticos de cada individuo en tanto que paciente. De ahí ha surgido la relevancia del diagnóstico molecular, que se podría adscribir a una medicina contemporánea y que trata de identificar las aplicaciones precisas que cada fármaco requiere en cada paciente.

Dos son los grandes avances técnicos que han dado alas a la MP: el primero, la biotecnología definida como el conjunto de conocimientos, técnicas y actitudes que permiten aprovechar el potencial de los seres vivos para obtener productos, mejorar procesos o desarrollar servicios nuevos, más eficientes y eficaces. El segundo resulta de la evolución de la biotecnología, un proceso de evolución por cooperación, por el que han ido surgiendo nuevas disciplinas o ámbitos del conocimiento que han favorecido el acercamiento a la medicina personalizada. La primera fue la genómica, cuyo origen se sitúa en el esfuerzo realizado para secuenciar el genoma humano por medio del ‘Proyecto Genoma Humano’. Hace unos días se anunció, después de años de éxitos genómicos incontables, la secuenciación del primer genoma humano completo, que abre nuevas ventanas de oportunidad a la personalización de la medicina[24].

Los potenciales de las ciencias biológicas en el proceso de evolución de las dos primeras décadas del siglo XXI y la necesaria preeminencia de la medicina personalizada, han sido asimismo glosados en el número de principios de 2021 de Temas para el Debate[25],con lo que se completa esta sinopsis de la biomedicina en su avance hacia una medicina de precisión[26].

¿Por qué se aplica a la atención primaria en España el concepto de paradoja antrópica autodestructiva?

Como hemos visto, la atención primaria en España se encuentra en situación compleja y deteriorada, en un desorden, que la inhabilita para cumplir sus funciones de primer e indispensable puente para que los pacientes puedan satisfacer sus primeros cuidados y acudir a los otros niveles, cuando es necesario, en condiciones de resolver sus problemas de salud recorriendo el camino en las mejores condiciones de seguridad. El SNS necesita de instituciones lo más evolucionadas posible y adaptadas a una medicina que ha evolucionado, en tiempos cortos, de modo impresionante. Tal situación plagada de contradicciones la coloca en modo de paradoja antrópica.

Este concepto se ha articulado sobre un marco teórico que, estratégica y epistemológicamente, se apoya en dos niveles. Uno que asociamos con los diálogos entre ciencia y democracia; y otro que, bajo perspectiva evolutiva y bases analíticas, históricas y filosóficas, inspirado todo ello en una visión integrada de la teoría de la evolución y de reflexión meditada de la selección natural, ha llevado a postular un corolario que reza del siguiente modo: En los procesos de evolución de los seres humanos … la supervivencia es el objetivo final mientras que la adaptación inspirada en procesos cooperativos y por tanto acompañada de toques de «moralidad» es el mecanismo estratégico para tal fin; se advierte del riesgo de involución.

La situación de la atención primaria en España, si se compara con la de la medicina contemporánea, es tan preocupante y dramática que se puede considerar contraevolutiva y por lo tanto la paradoja antrópica deviene en potencialmente autodestructiva.

Autores:

Emilio Muñoz Ruiz es profesor emérito vinculado en el Departamento de Ciencia, Tecnología y Sociedad (CTS) del Instituto de Filosofía (IFS) del Consejo Superior de Investigaciones Científicas CSIC), y en la Unidad de Investigación CTS del CIEMAT. Madrid, España.

Víctor Ladero es investigador en el Instituto de Productos Lácteos de Asturias (IPLA-CSIC).

Jesús Rey Rocha es investigador en el Departamento CTS del IFS (CSIC). Madrid, España.

Fuentes:

[1] https://www.ocu.org/organizacion/prensa/notas-de-prensa/2021/encconfianzainstituciones041021. El CIS ha realizado estudios en profundidad sobre diferentes instituciones pero no constan encuestas transversales sobre instituciones.

[2] Hoy en día hay una paradoja en el relato. Cuando la lucha por la cuestión económica con sus perplejidades, que ha llevado a acuñar el término, poco afortunado, de la «gripalización»” de la enfermedad causada por el virus SARS-CoV-2, se usan indicadores de gravedad y no de contagiosidad, para orientar las políticas sanitarias. En China se da la situación opuesta.

[3] Jesús Rey Rocha y Emilio Muñoz Ruiz. Paradojas antrópicas y la desordenada vida del planeta. The Conversation, 27 de marzo de 2022. https://theconversation.com/paradojas-antropicas-y-la-desordenada-vida-en-el-planeta-179485.

[4] Diego Ruiz Panadero. La Transición española. De la muerte de Franco a las elecciones generales de 1977. Archivos de la historia, 10 de abril de 2020. https://archivoshistoria.com/la-transicion-espanola/.

[5] Justo Fernández López. Gobiernos socialistas de Felipe González. Hispanoteca. Lengua y cultura hispanashttp://hispanoteca.eu/España/Gobiernos socialistas de Felipe González.htm [Consultado 20 abril 2022]

[6] Ernesto Zedillo Ponce de León. La última década y el futuro de la globalización, en ¿Hacia una nueva Ilustración? Una década trascendente. Madrid, BBVA, 2018. https://www.bbvaopenmind.com/articulos/la-ultima-decada-y-el-futuro-de-la-globalizacion/

[7] Gary Stix. La ciencia de las burbujas y los colapsos. Investigación y Ciencia, 396 (septiembre 2009). https://www.investigacionyciencia.es/revistas/investigacion-y-ciencia/biocarburantes-489/la-ciencia-de-las-burbujas-y-los-colapsos-1200.

[8] Editorial. Renovar y reforzar la sanidad pública: Una emergencia para España. Temas para el debate, 328: 3-4 (Abril 2022). https://fundacionsistema.com/wp-content/uploads/2022/04/Pag-3-4-Editorial.pdf

[9] Carolina Darias San Sebastián. La sanidad pública tras la pandemia. retos actuales y de futuro. Temas para el debate, 328: 13-16 (Abril 2022). https://fundacionsistema.com/wp-content/uploads/2022/04/Pag-13-16-Debate-C-Darias.pdf

[10] José Martínez Olmos. El reto de la desigualdad sanitaria en el Sistema Nacional de Salud. Temas para el debate, 328: 17-19 (Abril 2022).

[11] José Luis Pedreira Massa. Las enseñanzas de la pandemia covid-19 en atención primaria y salud mental. Temas para el debate, 328: 20-23 (Abril 2022).

[12] Carmen Castilla Álvarez. Una nueva política de personal en el Sistema Nacional de Salud para la gestión y retención del talento de nuestros profesionales. Temas para el debate 328: 24-28 (Abril 2022).

[13] Raquel Yotti. La investigación en el Sistema Nacional de Salud. Temas para el debate, 328: 29-32 (Abril 2022).

[14] José-Manuel Freire y José Ramón Repullo. La arquitectura institucional que necesita el SNS post-covid del siglo XXI. Temas para el debate, 328: 33-36 (Abril 2022).

[15] Isabel Baena Parejo. La salud pública que necesitamos para anticipar y gestionar futuras pandemias. Temas para el debate, 328: 37-39 (Abril 2022).

[16] Este apartado se ha escrito el día 12 de marzo, declarado, ¡paradoja!, «Día de la Atención primaria», lo que ha permitido recoger información de primera mano, como las declaraciones, en la mañana, durante el programa de la SER, de la portavoz de una asociación en defensa de la atención primaria que no está integrada por profesionales, sino por pacientes, y que ha reclamado calidad y continuidad, es decir, prestar especial apoyo a los recursos humanos.

[17] María del Carmen Rodríguez Blas. Estadística de gasto sanitario público 2020: Principales resultados. Gobierno de España. Ministerio de Sanidad. Marzo de 2022. https://www.sanidad.gob.es/estadEstudios/estadisticas/docs/EGSP2008/egspPrincipalesResultados.pdf

[18] Jesús Rey Rocha y Víctor Ladero. No todos los datos son iguales: la importancia del contexto en la información sobre la pandemia. The Conversation, 7 de mayo de 2020. https://theconversation.com/no-todos-los-datos-son-iguales-la-importancia-del-contexto-en-la-informacion-sobre-la-pandemia-137131  .

[19] Juan José Mateo, Javier Galán y Berta Ferrero. El colapso de la sanidad de Madrid en Navidad: una semana sin cita en la mitad de los centros. El País, 10 de abril de 2022. https://elpais.com/espana/madrid/2022-04-10/el-colapso-de-la-sanidad-de-madrid-en-navidad-una-semana-sin-cita-en-la-mitad-de-los-centros.html.

[20] Beatriz González López-Valcárcel y Juan Simó Miñana. La compleja situación de la atención primaria en España. The Conversation, 3 de marzo de 2022. https://theconversation.com/la-compleja-situacion-de-la-atencion-primaria-en-espana-177664.

[21] Manifiesto: Análisis y propuestas para superar la situación de la atención primaria en España tras la pandemia de la covid-19.  https://medicusmundi.es/es/actualidad/noticias/1435/Salvemos-Atención-Primariahttps://sanidad.ccoo.es/3ccea42cf2568cb548c8596dca42c2cc000058.pdf  [Consultado 20 abril 2022]

[22] M. Vega de Céniga et al. Medicina basada en la evidencia: concepto y aplicación. Angiología, 61 (1): 29-34. DOI: 10.1016/S0003-3170(09)11004-0. https://www.elsevier.es/es-revista-angiologia-294-articulo-medicina-basada-evidencia-concepto-aplicacion-S0003317009110040 Este artículo publicado en 2009, se circunscribe a un servicio, pero de varios hospitales españoles.

[23] María Dolores Gutiérrez López: Qué es la medicina traslacional y por qué es clave para innovar en salud. The Conversation, 23 de septiembre de 2020. https://theconversation.com/que-es-la-medicina-traslacional-y-por-que-es-clave-para-innovar-en-salud-145739.

[24] Manuel Ansede. El primer genoma completo de un ser humano abre una nueva era en la ciencia. El País, 1 de abril de 2022. https://elpais.com/ciencia/2022-03-31/el-primer-genoma-completo-de-un-ser-humano-abre-una-nueva-era-en-la-ciencia.html.

[25] Emilio Muñoz y Víctor Ladero. Potenciales de las ciencias biológicas en la crisis de la Covid-19. Temas para el debate, 313-314: 24-27 (2021).

[26] Concepto planteado y debatido en el Encuentro ‘Perfilando una estrategia nacional de medicina personalizada en el SNS’, organizado por la empresa MSD (Alexander Roedinger, dir.), Universidad Internacional Menéndez y Pelayo, Santander, 10-11 de septiembre de 2018.

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